Liečba bolesti dolnej časti chrbta

Bolesť v dolnej časti chrbta je len príznakom, vonkajším prejavom nejakej choroby alebo patológie. Akákoľvek bolesť má svoju príčinu. Existuje mnoho príčin bolesti chrbta.

Pacientom sa často hovorí, že bolesť chrbta je spôsobená preťažením svalov a väzov. Žiaľ, ak by bola príčina len vo svaloch, potom by bolo veľmi ľahké zmierniť bolesť. Napríklad masáž, ktorá by mala priniesť úľavu. Ale masáž nie vždy pomáha, pretože odstraňuje príčinu bolesti.

Ostrá bolesť chrbta sa môže vyskytnúť v dôsledku herniovaného disku alebo výčnelku disku. Ak je hernia disku pravostranná, môžete pociťovať bolesť chrbta na pravej strane, bolesť na pravej strane alebo bolesť v pravej nohe (ischias s veľkou herniou). Ak je kýla ľavostranná, potom môžete cítiť bolesť v chrbte vľavo a môže vás trápiť bolesť v ľavej časti. 

Ak je prietrž veľká a stláča ľavý bedrový koreň (radikulitída vľavo), potom sa môže objaviť lumbago v ľavej nohe a bolesť môže začať v ľavej nohe. Veľká kýla často spôsobuje narušenie držania tela vo forme deformácie trupu s akútnou „krútenou“ bolesťou, keď nie je možné narovnať sa a narovnať (tzv. antalgická poloha trupu).

Bolesť chrbta vpravo dole môže byť dôsledkom problémov s herniou alebo s pravými kĺbmi chrbtice, prípadne patológiou sakrálnej oblasti (pravý iliosakrálny kĺb).

Bolesť v oblasti ľavej lopatky (alebo bolesť pod ľavou lopatkou) môže byť buď dôsledkom hernie alebo kĺbovej patológie, alebo v dôsledku srdcových problémov. Takáto bolesť môže byť spôsobená angínou pectoris a srdcovým infarktom. Bolesť medzi lopatkami sa vyskytuje nielen pri patológii chrbtice a osteochondróze, ale aj pri ochoreniach žalúdka (gastritída, vredy, rakovina atď.) A často aj čriev.

Cholecystitída a cholelitiáza najčastejšie vyvolávajú bolesť v chrbte vpravo a bolesť pod pravou lopatkou. Patológia žlčníka sa často prejavuje ako bolesť pod pravým rebrom. Treba diagnostiku.

Výčnelky disky, sú častejšie náhodné nálezy na MRI, ktoré môže pokračujte úplne bez bolesti. Herniácia disku – nie taká častá príčina silnej bolesti chrbta. Aj keď tvorba prietrže, napríklad pri zdvíhaní ťažkých predmetov, spôsobuje bedrové alebo hrudné lumbago (ostrá bolesť v chrbte). V prípade neustálej boľavej bolesti chrbta s tým kýla zistená na MRI nemusí mať vôbec nič spoločné. Dôvody takejto neustálej bolesti sú často rôzne. Diagnostika vám pomôže zistiť.

Preto, aby ste mohli účinne liečiť bolesti chrbta a dolnej časti chrbta, musíte:

1. Zistite príčinu bolesti dolnej časti chrbta (stanovte diagnózu).
2. Príčinu bolesti krížov určí neurológ, ortopedický traumatológ so zručnosťami v oblasti vertebrológie a vertebroneurológie alebo vertebrológ (vertebroneurológ). Diagnóza je stanovená pomocou klinického a hardvérového vyšetrenia.
3. Taktika liečby bolesti dolnej časti chrbta v závislosti od diagnostikovanej príčiny.
4. Ak máte bolesti v krížoch, je dôležité zabezpečiť, aby sa bolesť neopakovala. Aby sme to dosiahli, ponúkame rôzne metódy vrátane fyzickej rehabilitácie chrbtice.

Bolesť v dolnej časti chrbta. Prečo ma bolia kríže?

Bolesť v krížoch označuje bolesť, ktorá je lokalizovaná v oblasti medzi 12. párom rebier a gluteálnymi záhybmi. Bolesť tohto druhu je už spoločenským problémom. Ide o to, že dolná časť chrbta je najviac zaťažovaná časť chrbtice, ktorá denne a každú hodinu odoláva preťaženiu. 85 % ľudí aspoň raz v živote zažilo bolesť v driekovej oblasti. aký je dôvod?

Bolesť v bedrovej oblasti môže mať veľa dôvodov. Najčastejšími príčinami sú osteochondróza, herniovaný disk, radikulitída a patológia bedrových kĺbov.

Osteochondróza

Osteochondróza – prirodzené starnutie tkaniva chrbtice.

Všeobecne sa uznáva, že osteochondróza je znakom ochorenia chrbtice, ktoré je sprevádzané bolesťou. Toto je trochu iné.

Obrázok nižšie ukazuje, že normálny disk sa poškodí (pozri poškodený disk na obrázku). Tieto poškodenia môžu urýchliť starnutie platničky a tá stráca svoju výšku (pozri „zúženie medzistavcového priestoru“). Ďalej starnutie začína ovplyvňovať samotné kostné tkanivo stavcov a rastú osteofyty (pozri „osteofyty“ na obrázku).

Predtým sa verilo, že osteochondróza je spojená s bolesťou. Preto sa v tom čase snažili vysvetliť príčinu bolestí chrbtice a krížov najmä osteochondrózou. Z tohto dôvodu sa dokonca objavila otázka zlyhania vertebroneurológie. V roku 1978 vzniklo prvé výskumné laboratórium pre problémy s osteochondrózou chrbtice, študovalo problematiku osteochondrózy viac ako 10 rokov a dokázalo, že príčinou bolesti nie je osteochondróza, ale kĺbová patológia. 

Osteochondróza nie je sprevádzaná bolesťou, pretože disk nemá nervové zakončenia. Preto nie je bolesť s osteochondrózou.

Herniácia disku

Herniácia disku ako možná príčina bolesti. Na obrázku vyššie je niekoľko hernií disku - malá hernia (výstupok) a veľká hernia disku. Herniovaný disk sám o sebe nebolí.

Disk nemá nervové zakončenia (nie je inervovaný). Bolesť z herniácie alebo výčnelku disku nastáva, keď herniálny výčnelok vyvíja tlak na inervované tkanivo. Napríklad na chrbtice alebo na zadná časťyuyu pozdĺžnewow zväzkypri. V prvom prípade sa vyskytuje radikulárna bolesť - radikulitída (pozri nižšie). Pri druhom pri podráždení receptorov zadného pozdĺžneho väziva sa objavuje bolesť chrbta (lumbodynia) alebo akútna bolesť – lumbago (lumbago).

Herniovaný disk sa často dá liečiť bez operácie.

Spondyloartróza

Spondyloartróza je artróza kĺbov chrbtice. Samotná artróza je charakterizovaná ochorením chrupavky kĺbov. V tomto prípade chrupavka klesá na výšku (degeneruje, „vysychá“) a kĺbové povrchy kostí strácajú ochrannú chrupavkovú vrstvu. Začnú bolieť kĺby chrbtice. Táto bolesť sa cíti ako bolesť dolnej časti chrbta.

Radikulitída

Radikulitída je zápal koreňa. Radikulitída sa najčastejšie vyskytuje, keď je koreň poranený herniovaným diskom alebo chrbticovými kĺbmi. Zvyčajne to nie je ani tak bolesť dolnej časti chrbta, ako bolesť nohy, zadku a bolesť alebo necitlivosť dokonca aj prstov na nohách.

Radikulitída sa najúčinnejšie lieči uvoľnením koreňa. Ak vznikla v dôsledku hernie disku, musíte zmenšiť prietrž, ktorá vyvíja tlak na koreň.

Bolesť chrbta a dolnej časti chrbta v dôsledku patológie vnútorných orgánov

Bolesť chrbta je možná v dôsledku patológie vnútorných orgánov. napr. bolesť dolnej časti chrbta u žien môže byť dôsledkom chorôb panvových orgánov.

Bolesť dolnej časti chrbta u žien

Bolesť dolnej časti chrbta u žien môže byť spôsobená zápalovými ochoreniami ženských pohlavných orgánov.

Ak má žena bolesť v panve a dolnej časti chrbta, potom by ste mali vždy pamätať na gynekológiu. Zápalové ochorenia ženských pohlavných orgánov nie sú nezvyčajné. Príčinou môžu byť zápaly príveskov, zápalové ochorenia vagíny a vulvy, salpingitída, salpingooforitída, endometritída, bakteriálna vaginitída atď. Častejšie sú takéto zápalové ochorenia u žien spôsobené infekciami genitálnej oblasti vrátane pohlavne prenosných infekcií.

Ak bolí a bolí kríže a zároveň sú bolesti v podbrušku, tak treba ženu skontrolovať u gynekológa. Na objasnenie diagnózy je nevyhnutné podstúpiť gynekologický ultrazvuk.

Konštantná dotieravá bolesť v dolnej časti chrbta sa vyskytuje aj vtedy, keď onkológia v gynekológii.

Rakovina a bolesť dolnej časti chrbta u žien

Rakovina spočiatku nebolí. Keď sa objaví bolesť v dolnej časti chrbta alebo sakrálnej oblasti, môže byť už neskoro.

Mnoho ľudí si myslí, že nádory sú sprevádzané bolesťou. Toto je nesprávne. V počiatočných štádiách vývoja nádoru človek necíti bolesť. Človek sa cíti prakticky zdravý. Napríklad rakovina krčka maternice je v pohlavných orgánoch asymptomatická. Začína sa prejavovať, keď nádor rastie. V tomto prípade sa často objavuje bolesť v dolnej časti chrbta a pod krížom. Bolesť pod krížom je v oblasti krížovej kosti.

Pri rakovine vás silná bolesť v krížoch spočiatku neobťažuje. Skôr kríže nebolí, ale bolia. Takáto bolesť môže byť prvým hovorom, ktorý žene pomôže zabrániť kritickému rastu nádoru a včas stanoviť správnu diagnózu. Ak vás neustále bolí kríž alebo krížová kosť, mali by ste tomu venovať osobitnú pozornosť, aby ste neprišli o katastrofu.

Bohužiaľ, ak nevenujete pozornosť bolestivej bolesti alebo nepohodliu v dolnej časti chrbta, ďalším príznakom rakoviny krčka maternice môže byť krvácanie z maternice. Toto je štádium, kedy sa nádor začína rozpadať, kedy už môžu byť metastázy. Vrátane chrbtice, keď už dochádza k silným bolestiam v krížoch.

Dôležité informácie: ak vás bolia kríže, nemusí to byť nevyhnutne osteochondróza alebo herniovaný disk. A nikdy nie je na škodu absolvovať preventívnu konzultáciu s gynekológom. Koniec koncov, erózia krčka maternice zistená počas vyšetrenia je prekanceróznym stavom.

Prečo ma bolí chrbát v dôsledku urologických alebo urogenitálnych problémov (zápalov)?

Akútna bolesť dolnej časti chrbta môže byť spôsobená ochorením obličiek

Dolná časť chrbta silne bolí s ochorením obličiek, ako je pyelonefritída.

Pyelonefritída je infekčné ochorenie, najčastejšie spôsobené vzostupnou infekciou. Môže súvisieť so sexuálne prenosnými infekciami a inými typmi infekcií v domácnostiach prenášaných cez bazény, kúpeľne a predmety osobnej hygieny. Všetko napríklad dlho žije v nepraných uterákoch.

Zápal aktivuje receptory bolesti v mäkkých tkanivách panvových orgánov. Signál bolesti (impulz) sa dostáva do chrbtice cez citlivé korene, čím sa aktivujú jej tkanivá. Mäkké tkanivá chrbtice a úponové body chrbtových svalov reflexne opuchnú (zapália). A začnú ma bolieť kríže.

Konštantná bolesť chrbta a dolnej časti chrbta v dôsledku dysfunkcie a iných ochorení gastrointestinálneho traktu

Pri črevných kŕčoch, pri nadúvaní, pri vredoch či ulceróznej kolitíde, pri žalúdočných vredoch a zápale žalúdka väčšinou bolí chrbát.

Rakovina žalúdka spojená s bolesťou chrbta

Liečba bolesti chrbta spôsobenej patológiou gastrointestinálneho traktu neprinesie zlepšenie. Je potrebné liečiť príčinu.

Ďalšou možnou príčinou bolesti dolnej časti chrbta je preťaženie chrbta

Nadmerné zaťaženie dolnej časti chrbta je častou príčinou bolesti chrbta alebo jej exacerbácie. Preťaženie často postihuje kĺby dolnej časti chrbta, väzy v dolnej časti chrbta, šľachy alebo svaly. Okrem toho svaly v dolnej časti chrbta aktívne pracujú pri zaťažení. Ak vás teda po cvičení bolí chrbtica v driekovej oblasti, nemusí ísť nevyhnutne o ochorenie. Môže ísť o pretrhnutie svalu. Ak táto bolesť nezmizne do 1-2 dní, potom by ste mali myslieť na problémy s driekovou chrbticou. Najmä ak sa táto bolesť zintenzívňuje pohybom.

Príčinou takejto bolesti sú často preťažené zápaly svalov a ich úponov. Alebo – zápal kĺbových puzdier.

Ak sa takáto exacerbácia vyskytuje viac ako raz za rok, mali by ste hľadať príčinu takýchto exacerbácií. Na to nestačí len konzultovať s lekárom a vykonávať manipulácie, užívať lieky proti bolesti, masáže a iné procedúry.

Na určenie príčiny takýchto častých exacerbácií je potrebné vyšetrenie.

Poranenie mäkkých tkanív dolnej časti chrbta

Ostrá bolesť v dolnej časti chrbta pri nemotornom pohybe alebo pri zdvíhaní niečoho ťažkého je s najväčšou pravdepodobnosťou poranením chrbtice.

Ak máte obavy z bolesti na tejto strane, napríklad bolesti v dolnej časti chrbta vpravo, mali by ste premýšľať o patológii kĺbu umiestneného vpravo. Alebo o pravostrannej hernii driekovej chrbtice.

Typy bolesti dolnej časti chrbta

Bolesť, berúc do úvahy trvanie, môže byť akútna, chronická alebo môže mať (prechádzajúci) tranzistorový charakter.

Bolesti sú nasledovné:

• Lokálna bolesť- bolesť výlučne v dolnej časti chrbta.
• Odporúčaná bolesť – keď sa bolesť objavuje nielen v krížoch, ale napríklad v zadku, v oblasti panvy. Alebo patológia vnútorných orgánov spôsobuje bolesť v dolnej časti chrbta. V takýchto prípadoch sa hovorí o odkazovanej bolesti.
• Radikulárna bolesť – líšia sa významnou intenzitou a sú lokalizované v hraniciach inervácie koreňa (od chrbtice k periférii). Príčinou je porušenie (natiahnutie, stlačenie, zakrivenie, stlačenie) nervového koreňa miechového nervu. Pohyblivosť či dokonca kašeľ zvyšuje bolesť v dôsledku tzvkašeľ impulz. Ide o silnú bolesť v dolnej časti chrbta, ktorá môže vystreľovať (vyžarovať) do nohy.
• Myofasciálna bolesť – je výsledkom reflexného svalového spazmu. Príčiny myofasciálnej bolesti môžu byť ochorenia vnútorných orgánov, prípadne poškodenie samotnej chrbtice. Svalový kŕč výrazne narúša biomechaniku ľudských pohybov. Chronické svalové kŕče môžu tiež spôsobiť bolesť a kŕče v bedrovej oblasti.

V akých prípadoch by ste sa mali pri bolestiach dolnej časti chrbta poradiť s lekárom a čo robiť?

• s ostrou (akútnou) bolesťou v bedrovej oblasti;
• ak bolesť chrbta alebo dolnej časti chrbta trvá dlhšie ako 3 dni;
• ak sa bolesť chrbta objavila po zranení;
• ak je bolesť lokalizovaná súčasne v dolnej časti chrbta, chodidle a dolnej časti nohy;
• ak je bolesť v bedrovej oblasti kombinovaná s necitlivosťou stehna, zadku, nohy, chodidla, slabín;
• ak bolesť v bedrovej oblasti sprevádza zášklby (fascikulácie) svalov končatín;
• ak je narušená funkcia močenia a defekácie (retencia moču, inkontinencia, časté močenie alebo falošné nutkanie na močenie);
• ak je perineum znecitlivené.
• Ak je bolesť chrbta alebo krížovej kosti konštantná, horšia ráno

Čo robiť, ak máte bolesti dolnej časti chrbta?

Príčiny bolesti krížov sú rôzne, preto by sa liečba bolesti krížov mala vykonávať až po diagnostikovaní a po stanovení diagnózy kvalifikovaným lekárom. Akákoľvek bolesť v vertebrálnej oblasti si vyžaduje lekárske vyšetrenie a objasnenie príčiny jej výskytu.

Návšteva lekára má 3 ciele:

1. Stanovte správnu diagnózu.
2. Odstráňte bolesť.
3. Formulujte opatrenia, ktoré pomôžu udržať zdravie pacienta, aby sa bolesť neopakovala.

Možné príčiny bolesti dolnej časti chrbta

Nasledujúce ochorenia môžu byť príčinou vašich sťažností na bolesť v dolnej časti chrbta:

• osteochondróza;
• artróza;
• spondylolistéza;
• spondylóza;
• ankylozujúca spondylitída;
• spondyloartropatia;
• poškodenie svalov;
• poškodenie väzov;
• hernia disku "Hernia platnička sa lieči bez operácie v 98 % prípadov (svetové štatistiky)“;
• ateroskleróza brušnej aorty;
• zhubné novotvary chrbtice;
• metastázy do chrbtice;
• infekcie močových ciest;
• spinálna stenóza;
• ochorenia žlčových ciest;
• penetrujúci dvanástnikový vred;
• zápal pankreasu;
• ochorenie obličiek;
• disekujúca aneuryzma brušnej aorty;
• krvácanie do retroperitoneálneho tkaniva;
• zápalové ochorenia ženských pohlavných orgánov;
• onkologické ochorenia ženských pohlavných orgánov;
• endometrióza;
• prostatitída;
• rakovina prostaty;
• absces epiteliálneho kokcygeálneho kanála;
• embólia tepien dolných končatín;
• prerušovaná klaudikácia;
• pseudo-prerušovaná klaudikácia;
• obliterujúca ateroskleróza ciev dolných končatín;
• reumatoidná spondylitída;
• polymyalgia reumatica;
• fibromyalgia
• depresie;
• iné.

Liečba bolesti dolnej časti chrbta (bolesť chrbta)

V štádiu počiatočnej liečby s bolesťou v dolnej časti chrbta (chrbta) je stanovená primárna diagnóza. Deje sa tak na základe prieskumu, anamnézy, neurologických a ortopedických vyšetrení. V tomto štádiu môžu byť predpísané lieky na zníženie bolesti, zmiernenie opuchu tkaniva a všeobecnú protizápalovú liečbu. Účinná je reflexná terapia, lokálne liečivé účinky, regionálna anestézia, rôzne injekčné metódy na liečbu bolesti krížov, laserová terapia atď. V akútnom a subakútnom období je pri medikamentóznej terapii dôležitý kľud. Fyzioterapia, masáž, manuálna terapia, ktoré môžu zhoršiť proces, nie sú indikované. V akútnom období sa tiež nepoužíva trakcia: kovanie, na naklonených doskách, na nástenných tyčiach.

Ak chcete účinnejšie liečiť bolesť dolnej časti chrbta, musíte pochopiť príčinu. Za týmto účelom sa pacient ďalej vyšetruje na objasnenie diagnózy. Príčin bolesti v bedrovej oblasti môže byť veľa. Orientačný zoznam chorôb, ktoré sú sprevádzané bolesťou dolnej časti chrbta, je uvedený vyššie. Každý z nich má svoj liečebný protokol so zoznamom najefektívnejších prístupov, liekov a postupov. Protokoly obsahujú aj údaje o metódach neindikovaných pre toto ochorenie. Napríklad pri zápalových ochoreniach chrbtice (spondylitída, spondyloartropatia, spondylartróza, myozitída, ligamentitída atď.) Manuálna terapia, masáže a fyzioterapia nie sú indikované z dôvodu neúčinnosti a rizika komplikácií. Je potrebné identifikovať príčinu zápalu a liečiť ju.

Spondylóza viditeľná na röntgenových snímkach sa môže vyskytnúť bez klinických príznakov a často maskuje zložitejšie ochorenie. Preto je liečba spondylózy zbytočná a často nebezpečná: odstránenie kostných výrastkov v chrbtici nie je realistické a nie je potrebné. Pacient sa môže stretnúť s exotickými diagnózami ako „poškodenie svalov“, „svalový kŕč“, „poškodenie väziva“. Bohužiaľ, hovoriť o svalových kŕčoch ako príčine bolesti nie je vždy pravda. Svalový kŕč paravertebrálnych svalov je reflexný akt a spravidla sprevádza väčšinu chorôb, vrátane tých, ktoré nesúvisia s chrbticou. Svaly sa aktívne zapájajú do segmentového reflexného procesu a dokážu reagovať na akékoľvek podráždenie v chrbtici aj mimo nej. Takzvané „spazmy“ treba odlíšiť od odrazenej alebo projektívnej bolesti v krížoch, ktorá môže byť spôsobená patológiou vnútorných orgánov: ochorenia panvových orgánov, retroperitoneálneho priestoru, obličiek, pankreasu a prostaty, gynekologické ochorenia zápalového alebo nádorového pôvodu, ochorenia aorty, krvácanie do retroperitoneálneho tkaniva a mnohé ďalšie. Osteopatické techniky pre prácu so sekundárnymi spazmodickými paravertebrálnymi svalmi môžu na reflexnej úrovni dočasne zmierniť stav. Manuálna terapia, osteopatické techniky, naklonená doska, masáž, trakcia, fyzioterapia napríklad nepomôže pri prostatitíde alebo adenomatóze. “Terapeutické odstránenie” tzv. „svalové kŕče“ sú v tomto prípade len túžbou manipulátora.

Liečba hernií a výčnelkov diskov v dolnej časti chrbta

Často MRI odhalí herniu alebo výčnelok, ktorý sa interpretuje ako príčina bolesti v dolnej časti chrbta. Okamžite vzniká otázka: odstrániť kýlu alebo sa pokúsiť zvládnuť bez operácie?

Prvá vec, ktorú treba urobiť – objasniť, aká klinicky významná je táto hernia. Faktom je, že ak vezmete 100 absolútne zdravých ľudí bez bolesti dolnej časti chrbta a vykonáte diagnostiku MRI, ukáže sa, že 80% z nich má nejaký druh výčnelku disku („kýla“), ktorý nespôsobuje žiadne príznaky.

Často môže byť hernia disku náhodným nálezom, ktorý sa často pripisuje inej príčine bolesti.

Prax zároveň ukazuje, že nie všetky hernie sú klinicky významné. Na objasnenie príčin bolesti sa odoberie dôkladná anamnéza, vykoná sa neurologické vyšetrenie na zistenie neurologických deficitov, objasní sa fungovanie panvových orgánov atď.

Ukazuje sa, že nie všetky hernie a výčnelky platničiek treba operovať. Pacienti, ktorí vyžadujú takúto operáciu, nie sú viac ako 2%.

Neurochirurgovia predpísali absolútne indikácie na operáciu, ktoré sú jasne definované. Prítomnosť hernie disku nie je častejšie dôvodom na núdzovú operáciu.

Existuje dostatočný arzenál na liečbu hernií a výčnelkov disku, vrátane trakcie, tvorby stabilných motorických vzorov v chrbte, metód lokálnej a celkovej medikamentóznej terapie, fyzioterapie, reflexnej terapie atď. Kalibrovaná liečba bez chirurgického zákroku je často sprevádzaná ústupom symptómov a hernia (protrúzia) sa môže časom zmenšiť.

Pri rozhodovaní o operácii je potrebné vziať do úvahy relatívne ukazovatele pre chirurgickú liečbu, ktoré sú oficiálne predpísané neurochirurgmi. Každý konkrétny prípad sa posudzuje samostatne, pričom sa berú do úvahy klinické príznaky, anamnéza, anamnéza, neurologické a ortopedické vyšetrenia, výsledky hardvérových a laboratórnych vyšetrení. 

Osobitne si treba uvedomiť, že chirurgický zákrok je často spojený s množstvom komplikácií, ktoré treba po operácii riešiť mnohonásobne intenzívnejšie ako tlmiť bolesť pred operáciou.

Degeneratívne zmeny na chrbtici, ako je osteochondróza, spondyloartróza, spondylóza atď., sa liečia na základe identifikácie spúšťačov syndrómu bolesti. 

Masáž a manuálna terapia sú pomerne účinnými metódami liečby, ak existujú indikácie na ich použitie. V priebehu posledných troch desaťročí ústav vyvinul optimálne protokoly na manažment pacientov s bolesťami krížov, berúc do úvahy možný rozsah ich príčin.